HOLEP (Holmium lazerle prostat enükleasyonu)

İyi huylu prostat büyümesi tedavisinde son 25 yıldır uygulanan, lazer teknolojisinin gelişmesiyle prostat tedavisinde altın standart bir tedavi haline gelen kapalı yani endoskopik bir tedavi şeklidir.

Prostat nedir? Vücutta hangi işlevi görür?

Prostat her erkekte var olan üreme için gerekli olan bir organdır. İdrar kesesinin altında bulunan, idrar borusunu saran, meninin büyük kısmını yapan salgı bezidir. Yaklaşık bir kestane-ceviz büyüklüğündedir. Dışında organı saran kapsül-kabuk dediğimiz zarı bulunur. Bu zarın etrafından penisin sertleşmesini sağlayan sinir demeti geçer. Yine prostat bezinin alt uç kısmında idrar kontrolünü sağlayan sfinkter dediğimiz kas yapısı bulunur.

Büyüyen prostat hastalarda ne tür şikayetlere yol açar?

İlerleyen yaşla birlikte hormonal ve metabolik değişiklikler sonucunda prostat boyutlarında artış gözlenir. Özellikle idrar borusunun etrafını saran transizyonel zon dediğimiz kısımdaki epitel ve kas yapısında çoğalma olur ve adenom ismini verdiğimiz doku oluşur. Büyüyen prostat idrar kesesi yani mesane çıkışını kapatır ve idrar akışını engeller. Sonuçta hastalarda bazı belirtiler başlar: Sık idrara çıkma, idrarını tam boşaltamama, çatallı işeme, uzun süreli ve zayıf akım, idrarda yanma, gece idrara gitme, idrarda kanama gibi.

Bazı hastalarda idrar kesesi tam boşalmadığı için böbreklerde şişme, idrar kesesinde taşlar, idrar kesesi duvarında bozulma (idrar kesesi duvarında düzensizlikler ve cepçikler) oluşur. Bazı hastalar tamamen idrar yapamaz hale gelirler.

Bu hastalar nasıl değerlendirilmeli?

Her hastalıkta olduğu gibi bu hastalarda da iyi bir anamnez (öykü) alınması esastır. Hastalarda var olan diğer hastalıklar, kullandıkları ilaçlar, geçirdikleri ameliyatlar mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Detaylı bir anamnez sonrası hastalarımızda var olan prostat büyümesinin yol açtığı şikayetleri ve yaşam kalitesindeki bozulmaları bazı semptom skorlamaları ile değerlendiririz.

Fizik muayenede genital organlar detaylı değerlendirilir. Dış idrar kanalında tıkanıklık, peniste peyroni plakları, kasık fıtığı veya yumurtalıkta oluşan hidrosel gibi yaşa bağlı oluşabilecek sorunlar muayene ile ortaya konulur. Prostat muayenesi makat dediğimiz kalın barsakların son kısmı olan rektumdan parmakla yapılır. Prostat boyutu, prostatın şeklinde ve kıvamında farklılıklar değerlendirilir.

İyi huylu prostat büyümesi ilerleyen yaşla birlikte çok sık görülmesine rağmen, erkeklerde 2. sıklıkta görülen kanser tipi prostat kanseridir. Prostat kanseri ve iyi huylu prostat büyümesi ileri yaş erkeklerde eş zamanlı bir arada bulunabilir. Tedavileri farklı olduğu için hastalarımızda prostat dokusunda kanser var olup olmadığı incelenmelidir. Bugün bu amaçla kullandığımız en önemli test kanda prostat spesifik antijen (PSA) ölçümüdür. PSA hastanın yaşı, prostat hacmi, enfeksiyon varlığı gibi birçok durumdan etkilenen maalesef kansere özgü bir test değildir.

Tam idrar tahlili, böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi (kreatinin), işeme testi (üroflowmetri- işeme testi) ve ultrasonografi yine hastalarımızı değerlendirmede kullandığımız bazı yöntemlerdir. Daha kapsamlı inceleme gereken hastalarda multiparametrik prostat MR prostat dokusu içinde kanserden şüphelendiğimiz durumlarda tercih edilir. Yine mesane çalışma bozukluğundan şüphelendiğimiz durumlarda ürodinami denilen teste de başvurulabilir.

HoLEP yöntemi nedir?

Klasik endoskopik prostat ameliyatlarında idrar kanalından girilerek idrar yolunu sıkıştırıp tıkanıklığa sebep olan prostat dokusu ince ince kesilerek yol açılmış olur. Bu amaçla elektrik enerjisi kullanılır. Prostatı dıştan saran kapsül dediğimiz dokuya kadar kesi yapılamadığı için bir miktar prostat dokusu kalır. Bu prostat dokusu yıllar içerisinde büyüyerek hastada aynı şikayetlere sebep olabilir. Hatta ikinci defa ameliyat edilen hastalar da olmaktadır.

HoLEP ameliyatında ise prostat bezinin dış kısmındaki kabuk (kapsül) ile prostat dokusu (adenom) arasındaki boşluğa Holmium lazer kullanılarak girilir ve prostat dokusu kapsülden sıyrılıp idrar kesesi (mesane) içine atılır. Daha sonra morselatör denilen bir cihaz yardımıyla mesanedeki prostat dokusu parçalanarak çıkarılır. Çıkarılan prostat dokusu patolojik inceleme için laboratuvara gönderilir.

Klasik TUR ameliyatlarında prostat dokusu küçük parçalar halinde kesilmektedir. Bu işlem özellikle büyük prostatı olan hastalarda uzun sürmektedir. Eskiden büyük prostatı olan hastalar için açık cerrahi yöntem tercih edilirken HoLEP yöntemi ile artık günümüzde büyük prostatlarda altın standart yöntem olarak ön plana çıkmaktadır.

Soldaki ilk resimde idrar borusunun prostat dokusu ile tıkandığı gösterilmiştir. Ortadaki resimde ise idrar yolu prostat dokusundan tamamen temizlenmiş ve prostat kapsülü kalmıştır. Sağdaki resimde ise klasik TUR ameliyatı sonrası idrar yolunun kısmi açıldığı prostat dokusunun halen kaldığı görülmektedir.

HOLEP Kimlere Uygulanabilir?

Prostat büyümesine bağlı şikayetleri olan hastalara ilk olarak yaşam tarzı değişiklikleri ve ilaç tedavileri uygulanmaktadır. En çok başvurulan ilaçlar alfa-blokerler (silodosin, tamsulosin, alfuzosin, terazosin, doksazosin), 5-alfa redüktaz inhibitörleri (dutasterid ve finasterid) ve fosfodiesteraz-5 inhibitörleridir (tadalafil). Bu tedavilerin dışında bazı bitkisel tedaviler de vardır ancak etkinliği düşük ve tartışmalıdır.

Daha önce verilen ilaç tedavilerinden fayda görmeyen veya prostat büyümesine bağlı komplikasyonlar gözlenen hastalarda HOLEP uygulanabilir.

Sondalı hastalar: Büyüyen prostat dokusu zamanla idrar kanalını tamamen kapatır ve hastalar idrar yapamaz hale gelir. Bu durum genellikle üşütme, işeme testi için çok sıvı alma, idrar enfeksiyonu sonrası gözlenir. Bu durumda hastalara idrar sondası takılır.

Böbreklerinde şişme ve fonksiyonlarında bozulma olan hastalar: İdrar kesesi tam boşalamadığı için basınç artar ve bu basın idrar kanallarına ve böbreklere yansır. Zamanla böbreklerde ve idrar kanallarında şişme oluşur. Zamanla böbrek fonksiyonlarında bozulma gelişebilir.

HoLEP yönteminin avantajları nelerdir?

• Kapalı yani endoskopik yöntem olduğu için dışardan herhangi bir kesi yapılmaz. Bu nedenle açık yöntemlere göre erken taburcu edilir hastalar. Yara bakımı pansumanı gerekmez. Diğer endoskopik yöntemlerle kıyaslandığında ise HoLEP daha kısa süre hastanede kalma, hızlı iyileşme ve daha erken sosyal hayata dönme süresi ile ön plana çıkar.
• Ameliyat sonrası takılan idrar sondası daha kısa sürede çıkarılır.
• Ameliyat sırasında prostat dokusunda giren damarlar lazerle kapatılır. Dolayısıyla ameliyat sırasında kanama çok daha az görülür.
• HoLEP yönteminde kullanılan lazer enerjisi dokuda 0.4mm derinlikte etkilidir. Prostat yanından geçen sertleşmeyi sağlayan sinirler zarar görmez. Ameliyat sonrası sertleşme sorunu görülmez.
• Her boyuttaki prostat hastasına güvenle uygulanabilmektedir. Özellikle büyük prostatı olan hastalarda altın standart tedavi seçeneğidir.
• Kan sulandırıcı kullanan hastalarda diğer yöntemlere göre daha güvenlidir.
• Diğer lazer (green-light veya red-light) ile prostat tedavilerinde prostat dokusu buharlaştırılmaktadır. Patolojik inceleme doku alınmadığı için mümkün değildir. HoLEP yönteminde ise prostat dokusu lazerle çıkarılıp patolojiye detaylı inceleme için gönderilmektedir. Çıkarılan dokuda prostat kanseri var mı yok mu öğrenilebilmektedir.
• Elektrik enerjisi kullanılan yöntemlerde hastalarda ameliyat sonrası ağrı ve yanma gibi şikayetler daha sık olur. HoLEP yönteminde ise bu şikayetler daha az görülür.
• HoLEP yönteminde büyüyen prostat dokusu tamamen temizlendiği için tekrarlama ihtimali yoktur. Diğer endoskopik yöntemlerde prostat dokusu kaldığı için yıllar içerisinde bu kalan doku büyüyüp tekrar aynı şikayetlere neden olabilir.

Kan Sulandırıcı İlaç Kullanan Hastalarda Prostat Tedavisinde HoLEP güvenli midir?

İlerleyen yaşla birlikte prostat bezi büyür ve buna bağlı hastalarda bazı şikayetler ortaya çıkar. Gece idrara gitme, sık idrar yapma, idrarını tam boşaltamama, idrar akımında zayıflama, idrar kaçırma en sık görülen şikayetlerdir. İlk dönemlerde ilaç tedavisinden cevap alınsa da ilerleyen dönemde prostat boyutu arttıkça ameliyat gereksinimi olmaktadır. Cerrahi tedavide bugün teknolojik gelişmeler sayesinde yeni tedavi yöntemleri ile daha etkili ve en az komplikasyonla hastalarımızı sağlığına kavuşturabilmekteyiz. 

Prostat hastalıklarının yanında hastalarımızda kalp-damar hastalıklarını da sıklıkla gözlemliyoruz. Hastalarımızın pek çoğu koroner stent takılması veya by-pass ameliyatı, serebrovasküler olay (inme) veya pıhtı atması riskleri sebebiyle kan sulandırıcı ilaç kullanmaktadır. Kan sulandırıcı ilaçlar trombosit denen pıhtılaşmayı sağlayan kan hücrelerini veya pıhtı oluşumunda görev alan kan elemanlarını bloke eden ilaçlardır. Hastaların risk durumuna göre kardiyolog veya ilgili uzman bu ilaçlardan tercih edip, doz ayarlaması veya ilaç değişimi yapabilmektedir. Bu hastalarda yapılacak bir cerrahi öncesinde mutlaka ilgili branş uzmanının görüşü alınıp kan sulandırıcının kesilmesi veya ilaç değişimi konusunda ameliyatın kanama riskine göre ortak karar alınmalıdır.  

İyi huylu prostat büyümesinin cerrahi tedavisinde uyguladığımız HOLEP yöntemi diğer yöntemlere göre daha etkili ve güvenlidir. Yapılan araştırmalarda özellikle ilaç kullanan hastalarda HOLEP tedavisi güvenli bir şekilde uygulanmıştır. İşlem sırasında kullanılan Holmium lazer enerjisi dokuda oluşabilecek bir kanamayı başarılı bir şekilde durdurmaktadır. Ayrıca HOLEP tekniği prostat dokusu ile kapsül arasına girilerek yapıldığı için damarlar doku içinde yayılıp dağılmadan lazer ile kapatılmaktadır. Bu da ameliyatın güvenliğine katkı sağlamaktadır.  

Sonuç olarak özellikle kan sulandırıcı ilaç kullanmakta olan hastalarda HOLEP yöntemi diğer yöntemlere göre daha güvenlidir. Ve başarılı bir teknik olarak ön plana çıkmaktadır.