Üretroplasti

Üretra Nedir?

Üretra mesanedeki idrarın dışarı tahliyesini sağlayan bir borucuktur. Kadınlarda 3-5 cm, erkeklerde ise 16-28 cm (penis uzunluğuna bağlı) boyutundadır. İç yüzü özel bir epitel ile döşeli olan bu organın içerisinin sürekli ıslak ve nemli kalmasını sağlayan salgı bezleri bulunur. Böylece idrar akışı olmadığında da epitel tamamen birbirine yapışmaz. Erkeklerde kadınlardan farklı olarak semen (meni) de üretra vasıtasıyla dışarı atıldığıdan, üretra darlığı üreme sağlığı açısından da önemlidir. Kadınlarda idrar boşaltımı dışında bir fonksiyonu yoktur.

Üretra darlığı ne sıklıkla görülür?
Üretra darlığı sık karşılaşılan bir sorundur. Erkeklerde özellikle ileri yaş rsikli popülasyonda 100.000’de 229-627 kişide yaklaşık %0,6 oranında görülmektedir. Özellikle ileri yaş erkeklerde daha sık karşılaşılırken, kadın ve çocuklarda oldukça nadir görülür.

Sondanın içerisinden geçtiği borucuk üretra mıdır?
İdrarını çeşitli nedenlerle boşaltamayan hastalara üretral sonda(kateter) takılması işlemi bu kanalın yani üretranın içerisinden sondanın geçirilmesiyle gerçekleştirilir.

Sonda takılması kızlık zarını bozar mı? Endoskopik işlemler kızlık zarına zarar verir mi?
Genç kızlara sonda takılması veya üretradan girilerek yapılan endoskopik üroloji işlemlerinde kızlık zarına zarar verme durumu söz konusu değildir. Üretra vajen ön duvarının dış kısmında yer alır. Üretraya girmek için vajen haznesine girmeye gerek yoktur. Bu nedenle ürolojik işlemlerin uzman kişilerce yapılması kızlık zarına zarar vermez.

                 Üretra Darlığı

Üretra darlığı nedir?
Üretranın herhangi bir bölümünde meydana gelen daralmaya üretra darlığı denir. Darlığın bulunduğu bölge, uzunluğu ve ciddiyeti etiyolojşye göre değişebilir.

Üretra darlığı hangi şikayetlere neden olur?
Darlık idrarın boşalmasına engel olması nedeniyle, idrar yapmakta zorlanma, kesik kesik, ince ince işeme, idrarı tam boşaltamama, hatta idrar yapamama şikayetleri ile kendini belli eder. Bu hastalara gerekli tedavi planlanana kadar idrarını rahat boşaltabilmek ve böbrek fonksiyonlarını korumak için, göbek altından 1 cm’lik bir kesi yapılarak sistostomi denilen kateter yerleştirilerek idrarın tahliyesi sağlanır.

Üretra darlığı nasıl anlaşılır? Hangi görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç vardır?
İdrar yapmakta zorlanma şikayeti ile başvuran hastanın üretra darlığına bağlı bu şikayetin olup olmadığını en doğru gösterecek görüntüleme, retrograd üretrografi denilen filmdir. Penis ucundan kontrast madde verilerek darlığın boyutu, yeri ve tam ayrışma olup olmadığının tesbiti yapılır.

İşeme testi (üroflowmetri) nedir? Üretra darlığı tanısında yararlı mıdır?
İşeme testi hastanın idrar akım hızı, işeme süresi ve miktarı hakkında bilgi verir. Doğru sonuç alabilmek için yetişkinlerin en az 200 ml idrar yapması gerekir. Bu test ile idrarın boşaltımında bir sorun olduğu tesbit edilebilir fakat tıkanıklığın yeri hakkında bilgi vermez.

Üretra darlığının nedenleri nelerdir?
En sık nedeni kronik iltihabi durumlar, kazalar ve geçirilmiş cerrahilerdir.
Kazalar:Penis, skrotum veya perine(apış arası) bölgenin maruz kaldığı kazalar ve travmalar sonrası darlık gelişebilir. Özellikle ata biner tarzda yüksekten düşmelerde üretra darlığı veya kopması görülebilir. Ayrıca leğen kemiğinin kırıldığı kazalarda mesane ve üretranın yaralanma ve kopma riski vardır. Yine genital bölgeye tekme vs gibi travmalara bağlı kötü iyileşme dokusu oluşması darlığa neden olabilir.

Enfeksiyonlar: Özellikle cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar, zamanında tedavi edilmediği takdirde artan enflamasyon ve fibrozis sonucu darlığa neden olabilir.

Endoskopik işlemler: Sonda takılması veya endoskopik olarak üretradan girilerek yapılan müdahaleler sonrası üretrada fibrotik darlıklar gelişebilir.

Ameliyatlar: Özellikle radikal prostatektomi ve radikal sistektomi ameliyatları sonrası mesane ve üretranın birleştirildiği bölgede darlık gelişebilir. Ayrıca üretranın kanlanmasının azaldığı, iskemiye neden olan kanamalı ameliyatlardan sonra da üretrada darlık gelişebilir.

Sebebi bilinmeyen darlıklar: Daha nadir olarak karşılaşılan bir diğer üretra darlığı nedeni de sebebi bilinmeyen darlıklardır. Bu darlıklar bazen bütün üretrayı baştan başa tutabilmektedir. (Balanitis Xerotica Obliterans: lichen sclerosis)

Kaza sonrası gelişen üretra darlıklarında erken müdahale etmek doğru mu?
Bu konuda iki farklı yaklaşım mevcut, erken ve geç onarım. Benim de taraftar olduğum ve daha başarılı sonuçların literatürde de yer bulduğu yaklaşım geç onarımıdır.

Neden geç onarım?
Çünkü kaza sonrası darlık veya kopma gerçekleşen bölgede hızla gelişen bir iltihabi yanıtla karşılaşırız. Üretra çevresinde kanama, hematom ve ödem vardır. Yapılacak değerlendirmelerde ve görüntülemelerde çevrede bulunan yer kaplayan bu patolojiler üretranın gerçek lokasyonunu, darlığın gerçek boyutunu görmemize engel olabilir. Bu nedenle ilk yapılması gereken bir sistostomi kateteri ile mesanenin boşaltılmasını sağlamaktır. Sonrasında en az 3 ay süreyle, travmanın akut etkileri geçene kadar beklenmelidir. Ardında yapılan görüntülemeler daha doğru bilgiler vereceğinden operasyon planlaması bu görüntülemelere göre yapılır.

Üretra darlığı önlenebilir mi?
Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar, kazalar ve cerrahi müdahalaler üretra darlıklarının en çok karşılaşılan nedenleridir. Bu durumlarda daha dikkatli olunması, erken teşhis, dikkatli müdahaleler darlık oranlarının aşağılara çekilmesine yardımcı olacaktır.

Üretra darlığı çeşitleri nelerdir?
Üretra darlığı temel olarak bulunduğu yere göre iki grupta incelenir. Membranöz üretraya kadar olan darlıklara anterior üretra darlıkları, membranöz üretra ve sonrasında gelişen darlıklar ise posterior (arka) üretra darlıkları denir. Tedavi yaklaşımları tamamen birbirinden farklıdır.

Üretra darlığında kapalı ameliyat nasıl yapılır?
İnce bir endoskop yardımıyla üretra dış ağzından girilir. Darlık alanına kadar çıkılır. Kılavuz tel daralmış bölgeden ilerletilir. Soğuk bıçak yardımıyla saat 12 hizasından darlık kesilerek açılır. Bazen lazer kullanılarak da bu darlıkların açılması planlanabilir.

Üretra darlığında ne zaman açık ameliyata (üretroplasti) ihtiyaç duyulur?
Üretra darlıklarında darlık çok uzun değilse, tamamen tıkanma yoksa ve daha önce kapalı yöntemler denenmemişse ilk olarak kapalı (endoskopik) yöntemler denenir. Kapalı yöntemler sonrası tekrarlayan darlıklar için mutlaka açık operasyon tercih edilmelidir.

                 Uç uca Anastomoz

Açık ameliyatlarda (üretroplasti) uç uca birleştirme mi yoksa yamalarla genişletme mi?
Uçuca birleştirme özellikle dar üretra segmentinin kısa olduğu hastalarda öncelikle tercih edilebilir. Fakat burada dikkat edilmesi gereken en önemli husus, uçuca getirilecek olan segmenti canlı ve sağlıklı üretra dokusu olmasıdır. Aksi takdirde iyi kanlanmayan, atrofik bir üretranın birleştirilmesi sonrası darlık tekrar edecektir. Bu durumda sağlıklı üretra doksuna kadar hastalıklı kısım çıkarılmalıdır. Bu işlemden sonra darlık segmenti 2 cm den uzun olacaksa, otolog (hastanın kendi dokusundan) yamalar kullanılmalıdır.

Üretroplasti uzun süren bir ameliyat mıdır?
Üretroplasti major bir cerrahidir. Ameliyat süresi 3-8 saat arasında değişir.

                 Ağız Mukozası Üretroplast

Ağız mukozasının diğer uretral yamalardan üstünlükleri nelerdir?
Yama olarak ağız içi, dil altı ve cilt yamaları tercih edilmektedir. Fakat özellikle ağız içi mukoza diğer yamalara göre daha başarılı sonuçlar vermektedir. Bunun nedeni üretral mukozanın ıslak bir mukoza olması ve bunu en iyi taklit eden dokunun ağız içi mukozası olmasıdır. Ağız mukozası alındıktan sonra dikkatlice inceltilmelidir. Bu sayede destek aldığı, temas ettiği dokulardan yeterli kanlanma gerçekleşebilmektedir. Ayrıca ciltten alınan flap (damarlı doku) veya greftler sonrası kıllanma sorunuyla karşılaşılabilmektedir. Bunun yanında dokuların transfer sonrası büzüşerek küçülmesi ağız mukozasında diğer yamalara göre daha az oranda olmaktadır.

Posterior (arka) uretraplasti nedir? Başarı şansı nedir?
Membranöz üretra denilen bölge ile mesane arasında kalan üretraya posterior (arka) üretra denilir. Bu bölge darlıklarının tedavisinden sonra, idrarı tutan kasların etkilenmesine bağlı idrar kaçırma ihtimali vardır. Darlığa neden olan travma veya cerrahi esnasında kas dokuları zarar gördüğünden darlık tedavi edildikten sonra, idrarı tutan sağlıklı bir mekanizma kalmadığından idrar kaçırma ile karşılaşılabilir. Ayrıca darlık gelişen bölgenin kanlanması da bozulduğu için, onarım sonrası dokuların iyileşmesi gerçekleşemeyeceği için tekrar darlık gelişebilir
.
Bununla beraber posterior üretroplastide anterior üretroplastilerden farklı olarak mesafe kazanmak amacıyla korpus kavernozumların ayrıştırılması (korporal seperasyon), pubik kemiğin kırılması (inferior pubektomi) ve sağlıklı mesane boynuna ulaşana kadar çevredeki bütün fibrotik dokuların çıkarılması gerekebilir. Bu işlemler özellikli cerrahiler girişimlerdir ve tecrübe gerektirir. Kliniğimizde bu tür zorlu posterior üretroplasti vakalarını da başarı ile gerçekleştirmekteyiz. Herşeye rağmen posterior üretroplastilerin başarı şansı anterior üretroplastilere göre daha düşüktür.

Açık Üretroplasti ameliyatı sonrası sonda ve sistostomi ne zaman çıkarılır?
Açık üretroplasti sonrası sonda 3 hafta sonra çıkarılır. Sonda çıkarıdıktan sonra hastanın işemesi normale gelirse ilk hafta sistostomi kateteri klempe edilir. Bu süre zarfında işeme istenilen düzeyde olursa 1 hafta sonunda sistostomi çıkarılabilir.

       Greft ve Flap Birlikte Onarım ( Uzun Segment Darlık)

Açık üretroplasti sonrası ne zaman günlük işlere dönebilirim?
Açık ameliyatta yapılan işleme göre değişmekle birlikte hastaların özellikle ilk 1 hafta olabildiğince immobil kalmaları önerilir. Hareket kısıtlamamızın sebebi hem uçuca anastomozlarda hem de ağız mukozası grefti ile yamalama yapılan hastalarda doku iyileşmesini, greft tutmasını veya uçuca üretranın yapışmasını beklemektir. İlk 2 gün mümkünse tamamen immobil kalmalarını öneririz. Sonrasında ilk bir haftaya kadar minimal hareketlilik sağlanabilir. 1 haftadan sonra günlük aktiviteler zorlama ve germe olmayacak şekilde gerçekleştirilebilir.

Açık Üretroplasti sonrası ne zaman banyo yapılabilir?
Açık üretroplasti ameliyatından 5 gün sonra banyo yapılabilir. Banyo sonrası cerrahi bölgenin kuru kalmasına azami özen gösterilmelidir.

Endoskopik uretra darlığı ameliyatı sonrası nelere dikkat edilmeli?
Endoskopik (kapalı) darlık ameliyatları sonrası sonda 3-7 gün süreyle tutulmalıdır. Sonda çıkarıldıktan sonra hastanın işeme kalibrasyonunu takip etmesi önerilir. 1., 3. ve 6. ay işeme testleri (üroflowmetri) ile kontrol edilir.

Üretroplasti ameliyatı sonrası günlük aktivitelere ne zaman başlanabilir?
Açık üretroplasti ameliyatları sonrası hastanın 2-3 gün süreyle mümkün olduğunca hareketsiz kalması önemlidir. Taburculuk sonrası 5.günden sonra duş alınabilir. Banyo sonrası yara yeri temiz ve kuru tutulmalıdır. Bacak arasını gerici hareketlerden 4 hafta uzak durması önerilir. Ağız içerisinden parça alındıysa ilk iki gün sıvı gıdalar alması ve bu süre zarfında ağız içi gargaralar ile yaranın temiz kalması sağlanır. İlk günün sonunda ağız içindeki tampon çıkarılır. Antiseptik solüsyonları ile gargara yapılır. 2-3 gün boyunca sadece sıvı gıdaları pipet yardımıyla ılık veya soğuk tüketmesi önerilir. Sert katı gıdalara 1 haftadan sonra başlanabilir.

Ameliyat sonrası cinsel fonksiyonlarımda bozulma olur mu?
Üretroplasti ameliyatları çoğunlukla cinsel fonksiyonları etkileyen bir işlem değildir. Fakat ejakülasyona yardımcı olan bazı kasların kesilmesi semenin boşalımı sırasında ileri atılmasın ile ilgili sorunlara neden olabilir.
Üretra darlığı bir travma veya bir cerrahi müdahale sonrası geliştiyse, penisin damar ve sinir yapıları zarar görmüş olabilir. Karşılaşılan cinsel sorunlar üretroplasti ameliyatına bağlı değil, geçirilen travma veya önceki cerrahiye bağlı gelişmiş olabilir. Bu nedenle ameliyat öncesi cinsel durumu ile ilgili değerlendirme yapılmalıdır.

Kısa ve uzun dönemde ne gibi komplikasyonlarla karşılaşabiliriz?
Kısa dönemde kanama, yara yerinde enfeksiyon, ödem, hematom (kan pıhtısı toplanması) gibi sorunlarla karşılaşılabilir ve gereken tedavilerle sorun ortadan kaldırılabilir. Uzun dönemde ise tekrarlayan darlık, fistül veya divertiküller ile karşılaşılabilir. Bu durumlar da tedavisi olan komplikasyonlardır. Fakat ilk üretroplasti operasyonunun yetkili ellerde olması bu tür sorunlarla karşılaşma ihtimalini en aza indirecektir.

         Kadın Üretroplasti

Kadın üretra darlığı ameliyatı nasıl yapılır?
Kadın üretra darlıklarında iki tür yaklaşım benimsenir. Yama veya flap (damarsal köklü doku) ile onarım. Yama olarak yine ağız mukozasını ideal yama olarak kullanmaktayız. Flap olarak ise özellikle vajenden farklı tekniklerle oluşturulan flapler üretranın yerini alarak darlığın tamirinde etkili rol oynamaktadır.

Bu ameliyatta uretra darlığın olduğu bölgeye kadar saat 12 hizasından açılır. Darlık bölgesini genişletecek yamalar sıkı bir şekilde sabitlenir. Sonrasında vajinal doku ile yama ve uretral kalan kısım anastomoz edilir (birleştirilir). Erkeklerdeki üretroplasti ameliyatlarındaki gibi bu hastalarda da sonda 3 hafta süreyle tutulur.

Kadınlarda uretra boyu oldukça kısa olması nedeniyle sfinkter korumaya dikkat edilmelidir. Bazı darlıklarda sfinkteri de içine alan fibrotik yapılan gelişmiş olabilir. Bu hastalarla ameliyat sonrası inkontinans riski detaylı konuşulmalıdır.

Üretroplasti ameliyatı sonrası cinsellik ne zaman başlanabilir?
Ameliyattan sonra doku iyileşmesi tamamlandıktan ve sonda çıkarıldıktan sonra cinsel aktiviteye başlanabilir. Bu süre 4-6 hafta civarındadır. Bazı hastalarda darlığa neden olan travma, kaza vs durumları beraberinde sertleşme ve boşalma sorunlarına da neden olabilmektedir. Bu durum ve olası komplikasyonlar ameliyat öncesi detaylı konuşulmalıdır.